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Betreuungsbogen
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Betreuungsbogen
Gewünschte Dauer der Betreuung
Gewünschter Beginn der Betreuung
Angaben zur Kontaktperson
Nachname
Vorname
PLZ Ort
Straße
Telefon (zu Hause)
Telefon (Mobil)
Telefon (geschäftlich)
Mail
Telefax
Verwandtschaftsgrad
Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Nachname
Vorname
PLZ Ort
Straße
Telefon (Mobil)
Mail
Telefax
Geburtsdatum
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Raucher
Ja
Nein
Pflegegrad
0
1
2
3
beantragt:
1
2
3
Welche Krankheiten und Einschränkungen sind bekannt?
Altersschwäche
Arthrose
Asthma
Blindheit
COPD
Depression
Diabetes
Herzinfarkt
Herzrhythmusstörung
Hypertonie
Krebs
Osteoporose
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Schwerhörigkeit
Sprachstörung
Sturzgefahr
Sonstiges
Mobilität
Bewegung
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
bettlägerig
Treppensteigen
selbstständig
hilf mit
nicht möglich
Transfer Bett/Rollstuhl
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
An- und Auskleiden
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel
Krücken/Stock
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Treppenlift
Badewannenlift
Toilettenstuhl
Dekubitusmatratze
Hebegurtel
andere
Inkontinenz
Urinkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Stuhlkontrolle
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel
Windeln
Katheter
Urinflasche
Vorlagen
andere
Körperpflege
Mund/Zahnprothese
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Oberkörper
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Ge/Beine:
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Intim pflege
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Rasieren
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Haare waschen, kämmen
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Handpflege
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Fußpflege
selbstständig
hilf mit
komplett hilfsbedürftig
Schlaf
Einschlafen
keine Probleme
sporadische Störungen
massive Probleme
Durchschlafen
keine Probleme
sporadische Störungen
massive Probleme
Schlafmittel
werden verabreicht
werden nicht verabreicht
Nächtliche Hilfe
nicht erforderlich
2–3 mal pro Woche
1 mal täglich
mehrfach
Nahrungsaufnahme
Essen
selbständig
mit Hilfe
komplett Hilfsbedürftig
Trinken
selbständig
mit Hilfe
komplett Hilfsbedürftig
Kau- u. Schluckstörungen
keine
leichte Störungen
PEG-Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Diät
keine
ja, welche
Kommunikation und Orientierung
Demenz
keine Demenz
leichte Demenz
mittlere Demenz
fortgeschrittene Demenz
Geistiger Zustand
klar
nicht ansprechbar
verwirrt
teilnahmslos
Zeitliche und Örtliche Orientierung
gut
eingeschränkt
nicht möglich
Sprachvermögen
gut
eingeschränkt
nicht möglich
Hörvermögen
gut
eingeschränkt
massive Probleme
Sehkräfte
gut
eingeschränkt
massive Probleme
Hilfsmittel: Brille
ja
nein
Hörgerät
ja
nein
Sonstige Hilfeleistungen
Einkäufen
nein
ab und zu
täglich
Kochen / Essenszubereitung
nein
ab und zu
täglich
Wäsche waschen
nein
ab und zu
täglich
Bügeln
nein
ab und zu
täglich
Putzen
nein
ab und zu
täglich
Haustierversorgung
nein
ja, welche:
Gibt es eine Halshauthilfe
Arztbesuche
nein
ab und zu
täglich
Info zum Pflegedienst
Ist der Pflegedienst beansprucht
ja
nein
Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden
ja
nein
Wenn ja, wie oft
Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen
Sind andere Pflegeleistungen z.B. Tagespflege beansprucht
ja
nein
Wenn ja, welche
Anforderungen an das Personal
Geschlecht
weiblich
männlich
irrelevant
Alter
25–30
älter als 30
älter als 45
irrelevant
Deutschkenntnisse
sehr gute
gute
kommunikative
einfache
geringe
Raucher
nein (nur im Freien)
irrelevant
Führerschein
ja, wichtig
wünschenswert
nicht erforderlich
Referenzen
ja, wichtig
wünschenswert
nicht erforderlich
Weitere Anforderungen
Rahmenbedingungen
Lage
Stadtmitte
Standrand
Dorf
ländlich
Wohnungsart
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Wohnfläche (ca. m2)
mit Garten
ja
nein
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
ca. 10 Min
ca. 20 Min
mehr als 30 Min
Zimmer für die Betreuungskraft
Bett
Schrank
Tisch
Radio
TV
Bad/WC für die Betreuungskraft
separat
zur gemeinsamer Nutzung
Internet
ja
nein
wird eingerichtet
Flatrate ins polnische Festnetz
ja
nein
wird eingerichtet
Wie oft kommen die Angehörige zu Besuch
Ist der Patient alleinstehend
ja
nein
Falls nein: Wie viele Personen leben im Haushalt
Wie ist ihre Verwandtschaftsgrad zum Pflegeperson
Benötigt andere Person Hilfe im Haushalt
ja
nein
Ist andere Person pflegebedürftig?
ja
nein
Datenschutzerklärung
Hiermit willige ich ein, dass mit dem Versenden dieses Formulars meine personenbezogenen Daten durch senevende24 gespeichert, maschinell verarbeitet und ausschließlich zum Zwecke der Kontaktaufnahme, zur Erledigung Ihrer Anfrage (Abwicklung des mit Ihnen geschlossenen Vertrags) und zur Weitergabe von aktuellen Informationen und Angeboten genutzt werden dürfen. Senevende24 darf die Daten auch an einen Bevollmächtigten / Dienstleister zum Zwecke der Kontaktaufnahme weitergeben. Mit vollständiger Abwicklung Ihres Anliegens und Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen werden Ihre Daten gelöscht. Weiterhin versichere ich, dass die vorstehenden persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung der Daten für die Zukunft zu widersprechen. Der Widerspruch ist an die senevende24 Gisselbergerstr.51, 33037 Marburg zu richten
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